Antragsteller:

Wohnort / Plz.:

Straße / Nr.:

Telefon:

Fax:

Beruf:

Geb.-Datum:

Fahrzeugdaten:

Bitte Daten ausfüllen, soweit diese bekannt sind. Fehlende Angaben können später nachgereicht werden.

Hersteller:

Typ:

Baunummer:

Baujahr:

Leistung:(PS)

Kaufpreis:

(EUR)

Kaufdatum:

Verkäufer:

Kasko- und Haftpflichtversicherung:

Wählen Sie die Versicherungssumme:
(Muss dem Neuwert -Listenpreis entsprechen.)

bis 7.500,00€ = 470,00 € bis 10.000,00€ = 545,00 € bis 12.500,00€ = 620,00 € bis 15.000,00€ = 695,00 € bis 18.000,00€ = 795,00 €
Jahresendprämie incl. Steuern

Bestand für Sie eine Wassersportversicherung:

Policennummer angeben:

welche Versicherung:

Haben Sie in den letzten 4 Jahren Schäden gemeldet:

Wenn ja, geben Sie bitte Auskunft über Art und Höhe:

12 Uhr

bis/Dauer:

mind. 1 Jahr

Der Vertrag verlängert sich stillschweigend, wenn er nicht einen Monat vor Ablauf schriftlich gekündigt wird.

Lastschriftermächtigung:

Kto.-Nr.:

Bank:

BLZ:

Die Angaben zu den Informationspflichten gem. § 11 VersVermV und den Maklereinzelauftrag habe ich zur Kenntnis genommen und stimme diesem ausdrücklich zu.